- by Fiona●
- 17 Sep 2026
免疫治療在不同癌種中的表現差異
近年來，免疫治療的崛起為癌症治療帶來了革命性的變化，它並非直接攻擊癌細胞，而是透過重新啟動或增強人體自身的免疫系統來對抗癌細胞。這種治療方式對於某些癌症展現了前所未有的療效，但在其他癌症中卻效果不彰。這背後的原因，與腫瘤的「免疫微環境」密切相關，例如腫瘤細胞的基因突變數量、腫瘤浸潤淋巴細胞的多寡，以及腫瘤是否會利用「PD-L1」等免疫檢查點來逃避免疫系統的攻擊。因此，免疫治療的成功率並非一概而論，而是呈現出巨大的差異。
在香港，癌症一直是主要的健康威脅。根據香港醫院管理局的數據，肺癌、大腸癌、乳癌和肝癌是最常見的癌症。在治療這些癌症的過程中，醫學界發現不同癌種對免疫治療的反應率可以從極高到極低不等。例如，部分晚期黑色素瘤患者的腫瘤在接受免疫治療後可以完全消失，且效果持久；然而，對於胰臟癌或前列腺癌的患者，同樣的藥物卻可能毫無反應。這種懸殊的差異，促使研究者深入探討腫瘤的生物學特性，並致力於開發更精準的治療策略。在乳腺癌治療領域，三陰性乳癌（TNBC）因其缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER2），且具有較高的突變負荷，被視為對免疫治療有較高反應潛力的亞型，其治療成績正逐步改善。總而言之，理解免疫治療在不同癌種中的表現，是制定個人化治療方案的關鍵第一步。
免疫治療反應率較高的癌種
黑色素瘤：開創性的成功案例與數據
黑色素瘤是免疫治療最為經典的成功典範。在免疫療法出現之前，晚期黑色素瘤的治療選擇極為有限，患者的5年存活率通常低於20%。然而，隨著免疫檢查點抑制劑的問世，包括抗CTLA-4藥物（如ipilimumab）和抗PD-1藥物（如nivolumab、pembrolizumab），極大地改變了這類患者的預後。這些藥物能解除腫瘤對T細胞的「煞車」，使免疫系統能夠有效地辨識並攻擊黑色素瘤細胞。臨床研究顯示，約有 40% 至 50% 的晚期黑色素瘤患者對免疫治療有持續性的反應，其中部分患者甚至可以達到完全緩解，並且在停止治療後仍保持無病狀態多年，這在傳統化療或標靶治療中是極為罕見的。在香港，黑色素瘤雖然不如歐美國家常見，但病例數亦有上升趨勢，免疫治療同樣作為晚期患者的標準治療選擇。例如，一項本地研究顯示，使用PD-1抑制劑作為一線治療，其客觀反應率約為 45%，遠優於傳統化療。
黑色素瘤之所以對免疫治療反應極佳，與其高度的基因突變負荷有關。患者皮膚長期受到紫外線傷害，導致腫瘤細胞攜帶大量突變，這些突變產生了許多「新抗原」。這些新抗原就像是腫瘤細胞的「身份標誌」，容易被免疫系統識別為異物。因此，一旦解除免疫抑制，體內豐富的抗腫瘤T細胞便能迅速被激活並發動攻擊。這開創性的成功不僅證明了免疫治療的巨大潛力，也為其他癌種的免疫治療研究奠定了堅實的基礎。
肺癌：非小細胞肺癌（NSCLC）與小細胞肺癌（SCLC）的應用
肺癌是全球最常見的癌症之一，也是香港的頭號癌症殺手。在非小細胞肺癌（NSCLC），特別是鱗狀細胞癌和PD-L1高表達（腫瘤比例分數≥50%）的腺癌中，免疫治療已經成為一線治療的標準。使用PD-1/PD-L1抑制劑（如pembrolizumab、atezolizumab）的單藥治療，在PD-L1高表達的患者中，其5年存活率可從傳統化療的約 10% 提升至 30% 左右，這是一個巨大的進步。免疫治療亦常與化療聯合使用，以產生協同效應，保護免疫細胞並增強其攻擊能力。例如，在非鱗狀NSCLC中，化療聯合免疫治療的組合方案，能夠顯著延長患者的無惡化存活期。根據香港的公共衛生數據，晚期肺癌患者接受免疫治療的比例逐年增加，官方醫院管理局已將多種PD-1抑制劑納入藥物名冊（Safety Net），讓更多合資格病人以較低費用獲得此療法。
相比於NSCLC，小細胞肺癌（SCLC）的治療進展較為緩慢。SCLC是一種侵襲性極強的癌症，傳統治療以化療和放療為主，但極易復發。雖然單獨使用免疫治療的效果有限，但最新的研究顯示，將免疫治療（如atezolizumab或durvalumab）與標準化療同時使用，作為廣泛期SCLC的一線治療，可以顯著延長患者的總生存期。例如，一項關鍵性臨床試驗（IMpower133）顯示，免疫聯合化療組的中位總生存期比單純化療組延長了約2個月。這雖然不算驚人，但對於這種極難治療的癌症，已是重要的突破。因此，即使在反應率相對較低的SCLC中，免疫治療依然展現了其價值，證明了它不僅僅是「熱腫瘤」的專利。
免疫治療反應率中等或具潛力的癌種
肝癌：聯合治療的探索
肝癌（主要是肝細胞癌，HCC）是香港第三大常見癌症，且與乙型肝炎病毒感染高度相關。由於大多數患者被診斷時已是中晚期，失去手術機會，傳統的標靶藥物（如sorafenib、lenvatinib）療效有限，中位總生存期約為 12 個月。免疫治療的出現為這些患者帶來了新的希望。然而，與黑色素瘤或肺癌不同，肝癌對單一免疫檢查點抑制劑的整體反應率較低，通常只有 15% 至 20%。這表明肝癌腫瘤的免疫微環境較為複雜，除了PD-L1，還存在多條免疫逃逸路徑。
因此，聯合治療成為提高肝癌免疫治療療效的關鍵策略。目前最為成功的組合是「免疫治療+抗血管生成標靶治療」。例如，在IMbrave150研究中，PD-L1抑制劑atezolizumab合併抗血管生成藥物bevacizumab，相比標準治療sorafenib，能將晚期HCC患者的中位總生存期延長超過 5 個月（從 13.4 個月提升至 19.2 個月），並顯著降低死亡風險。這一組合方案已成為全球多個地區（包括香港）的一線標準治療。聯合療法能夠調節腫瘤血管，增加免疫細胞浸潤，從而改善免疫治療的效果。在香港，由於乙肝相關肝癌患者眾多，本地研究也正在積極探索免疫治療在不同病因（病毒性肝炎 vs 非酒精性脂肪肝）的肝癌患者中的療效差異，期望進一步優化治療選擇。
胃癌/食道癌：特定亞型的獲益
胃癌和食道癌在全球範圍內發病率和死亡率極高，在亞洲地區尤為常見。傳統上，一線治療以化療為主。近年，免疫治療已被證實能為部分晚期患者帶來益處，但其療效並非普遍。研究發現，免疫治療（如pembrolizumab或nivolumab）的表現與腫瘤的分子特徵密切相關。例如，微衛星不穩定性高（MSI-H）或錯配修復功能缺陷（dMMR）的胃癌患者，其腫瘤突變負荷極高，對免疫治療的反應率可高達 40% 至 50%，甚至更高。然而，MSI-H/dMMR的胃癌僅佔所有胃癌的約 10%，大部分患者屬於微衛星穩定型（MSS），對免疫治療的反應率則顯著下降到 10% 以下。
此外，PD-L1的表達水平也是一個關鍵生物標誌物。在PD-L1綜合陽性分數（CPS）≥10的食道癌患者中，使用pembrolizumab作為一線治療，其總生存期明顯優於化療。而在次要表達的患者中，差異則不顯著。因此，在胃癌和食道癌的治療中，精準篩選合適的患者亞型至關重要。在香港，隨著基因檢測技術的普及，醫生會常規對胃癌腫瘤進行MSI狀態檢測，以決定是否使用免疫治療。同樣重要的是，在乳腺癌治療領域，三陰性乳癌（TNBC）正被視為一個類似的「免疫敏感」亞群，研究正在探索轉移性TNBC患者對免疫治療的反應，效果值得期待。這些案例均說明了，在免疫治療的反應率中等的癌種中，生物標誌物的使用是提升精準度和療效的必經之路。
膀胱癌
膀胱癌（主要是尿路上皮癌）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一。對於化療無效後轉移性的膀胱癌患者，免疫治療（抗PD-1/PD-L1抑制劑）提供了一個有效的二線選擇。整體而言，大約 15% 至 20% 的患者會對治療有反應，且反應一旦產生，往往持久。透過分析腫瘤T細胞浸潤和基因表達譜（如T細胞發炎基因特徵），可以較準確地區分出哪些患者更可能獲益。在香港，臨床指引推薦在用藥前檢測PD-L1表達，以輔助治療決策。整體來看，膀胱癌的免疫治療具有潛力，但尚有極大提升空間，目前研究集中於尋求更佳的聯合方案，以及用於一線治療的探索。
免疫治療反應率相對較低的癌種及原因分析
胰臟癌、前列腺癌等「冷腫瘤」
胰臟癌和前列腺癌是典型的「冷腫瘤」，其免疫微環境中存在較少的免疫細胞浸潤，尤其是殺傷性T細胞非常稀少。這導致腫瘤對免疫檢查點抑制劑幾乎完全無感。例如，在晚期胰臟癌中，使用PD-1抑制劑的單藥治療，客觀反應率低於 5%，幾乎與安慰劑無異。由於腫瘤周圍存在大量的抑制性免疫細胞（如調節性T細胞、骨髓來源抑制細胞）和緻密的基質組織（纖維化），形成了一道物理和免疫的屏障，使T細胞無法進入腫瘤內部。同樣的情況也發生在前列腺癌中，特別是多數的腺癌亞型，其相對缺乏免疫原性，且腫瘤微環境中存在較強的抗發炎信號。在這些情況下，單純解除免疫檢查點並不夠，必須同時想辦法將「冷腫瘤」轉變為「熱腫瘤」。
此外，這些癌種的腫瘤突變負荷通常較低，意味著可供免疫系統識別的「新抗原」較少，自然也難以啟動強效的免疫攻擊。傳統的子宮頸癌化療雖然在局部晚期子宮頸癌中扮演重要角色，但對於上述這些「冷腫瘤」的幫助亦有限。因此，治療胰臟癌和前列腺癌需要全新的策略。對於胰臟癌，研究正嘗試透過放療、化療或特定標靶藥（如PARP抑制劑）來間接提升腫瘤的免疫原性。對於前列腺癌，正在測試將免疫治療與新型內分泌治療、PSMA放射性配體治療或癌症疫苗相結合，期望能激活免疫系統。目前的結論是，在沒有其他治療配合下，單用PD-1抑制劑對「冷腫瘤」效果甚微。
研究與突破的方向
針對反應率低的癌種，近年來的研究方向主要集中在以下幾個方面，以期突破瓶頸：
- 聯合治療策略：如化療、放療、標靶治療、抗血管生成藥物、以及CTLA-4抑制劑等，可以改變腫瘤微環境，增加免疫細胞浸潤，使「冷腫瘤」變「熱」。
- 新型免疫治療靶點：除了PD-1/PD-L1和CTLA-4，研究者正在開發針對LAG-3、TIGIT、TIM-3等新檢查點的藥物，以解鎖更多免疫途徑。
- 細胞治療：例如CAR-T、TCR-T細胞療法，雖然在液體腫瘤（血癌）效果很好，但在實體瘤（如胰臟癌、前列腺癌）遇到很大挑戰，需要克服腫瘤浸潤和免疫抑制微環境的問題。
- 個體化疫苗：利用患者腫瘤特異性的新抗原製成疫苗（如mRNA疫苗或樹突狀細胞疫苗），用於訓練和激活體內特定的抗腫瘤T細胞。
在香港的臨床研究中，針對低反應率癌種的聯合治療試驗正在進行中。例如，瑪麗醫院和香港大學的研究者正在測試一種新型的雙特異性抗體藥物，用於治療晚期胰臟癌。這種藥物能同時結合免疫T細胞和腫瘤細胞，強行為T細胞攻擊腫瘤創造條件。儘管挑戰重重，但通過不斷探索新的生物學機制和治療組合，免疫治療在這些「難治性」癌種中的成果有望逐步提升。
因癌而異，持續優化治療策略
綜合以上討論，可以清晰地看到免疫治療的成功率極大程度上取決於癌種本身的生物學特性。從黑色素瘤、肺癌這樣的高反應率癌種，到肝癌、膀胱癌、特定亞型胃癌的中等反應率，再到胰臟癌和前列腺癌這類典型的低反應率「冷腫瘤」，免疫治療的效能差異巨大。這並非藥物本身的缺陷，而是反映了人體免疫系統與不同癌症之間錯綜複雜的博弈。在香港，無論是針對常見的肺癌和肝癌，還是正在被納入研究的乳癌及其他癌種，乳腺癌治療和子宮頸癌化療等傳統方式的地位也與免疫治療相輔相成，共同組成了當前癌症治療的完整版圖。
未來，治療癌症的關鍵在於精準化和個人化。我們不能期望一種療法適用於所有患者。腫瘤的基因突變特徵（如MSI狀態）、免疫微環境的特性（如PD-L1表達、T細胞浸潤程度），以及患者的整體狀況，都應被納入治療決策之中。透過不斷深化對腫瘤免疫學的理解，開發更聰明的聯合治療方案，並篩選出最可能獲益的患者群體，免疫治療的應用範圍和成功率將持續擴大。對患者而言，與醫生充分溝通，了解自身疾病的特點，並積極參與基因檢測和臨床試驗，將是獲得最佳治療效果的關鍵。這場戰役遠未結束，但透過「因癌而異」的精準打擊，我們正在一步步地取得勝利。
